Степени тяжести герпес-вирусной инфекции

Часто встречающейся терапевтической задачей является оценка степени тяжести заболевания, необходимая для адекватного выбора метода лечения. Возможный подход для ее решения рассмотрен на примере простого герпеса.

Хроническая рецидивирующая генитальная герпес-вирусная инфекция встречается у 15% россиян. При этом тем или иным видом герпеса инфицировано практически 100% населения. Нарушения различных звеньев иммунитета приводит к рецидивам заболевания. Основной задачей различных схем лечения является профилактика обострений. Корректное назначение современных противовирусных и иммунокоррегирующих препаратов требует от врача тщательной оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам и оценки состояния системы иммунитета. Необоснованное назначение иммунокорректоров и профилактических прививок чревато переходом вирусных заболеваний из латентных в манифестные формы.

Цели исследования: разделить больных герпесом на 3 группы по степени тяжести и сравнить результаты с эмпирическими оценками степени тяжести врачем-иммунологом; дать иммунологическую характеристику полученным группам; разработать диагностический алгоритм классификации больных.

Материалы и методы исследования. Обследовано 92 человека (63 женщины и 29 мужчины в возрасте 21-50 лет) с клиническими проявлениями рецидивирующего генитального герпеса.

Состояние клеточного иммунитета оценивали по уровням экспрессии антигенов CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD22+ лимфоцитов периферической крови методом проточной цитометрии (EPICS XL “Coulter”, USA). Определяли уровни иммуноглобулинов A, M, G радиальной иммунодиффузией по Manchini. Cостояние неспецифической системы резистентности организма оценивали по показателям уровней фагоцитарной активности нейтрофилов, лизосомально-катионных белков в лейкоцитах, НСТ-теста. Активность системы комплемента определяли методом гемолитического титрования. Определение уровней общего IgE и IgG к вирусам герпеса и цитомегаловируса проводили методом ИФА.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Клинические проявления герпетического поражения и общеклинические признаки вирусной астении описаны 9 качественными переменными, иммунологические показатели – 20 количественными. Статистический анализ данных включал оценку формы распределения признаков по критериям Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и Шапиро-Уилкса, непараметрический дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса и медианный тест, парные непараметрические корреляции Кендалла и Спирмена, кластерный анализ и деревья классификации. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%.

В процессе накопления материала больным давалась оценка степени тяжести заболевания на основе врачебной интуиции как легкая (1), средне-тяжелая (2), тяжелая (3). В ряде случаев разделение средне-тяжелой и тяжелой групп были затруднительны. По этим данным совместно с показателями состояния иммунитета назначалась комплексная этапная терапия по схеме, описанной нами ранее (Мокеева М.В., Суздальцев А.А., Комарова М.В., 2003 г.).

Для объективизации разделения больных на группы был применен кластерный анализ по методу k средних Мак-Кина. Получили 3 группы: 13, 47 и 32 человека с 1 по 3 кластер, соответственно.
Кластеры 2 и 3 (средняя и сильная степень) оказались довольно близки друг к другу, в то время как 1 кластер лежит более “особняком”. Евклидовы расстояния между кластерами следующие: между 1 и 2 кластерами – 2,65, между 1 и 3 – 3,48, а между 2 и 3 — 1,16.

Наблюдали полное совпадение результатов классификации методом кластерного анализа и экспертной оценки врача-иммунолога в 1 и 3 кластере. Для 7 пациентов, попавших во 2й кластер отнесение врачом в средне-тяжелую или тяжелую группу было затруднительно. Наибольшие отличия в терапевтической тактике относятся к 2 и 3 группам против 1. Результаты изменения в иммунограмме после проведенной терапии также имели более сходный и выраженный характер во 2 и 3 группе.

Изучали особенности состояния иммунитета в полученных кластерах параметрическим и непараметрическим дисперсионным анализом в зависимости от соблюдений условий применения, а также непараметрическим корреляционным анализом по Кендаллу (что приемлемо, поскольку номер кластера отражает степень тяжести заболевания). Единственным выявленным статистически значимым различием между группами было относительное содержание CD22+ лимфоцитов (В-лимфоциты). Медианы в кластерах составили 10,1%, 7,5% и 7,6% соответственно, p=0,011 по Краскелу-Уоллису. Выявлены слабые, но значимые взаимосвязи между степенью тяжести заболевания и уровнем сывороточного иммуноглобулина А (τКендалла = 0,17, p=0,016) и CD22+ лимфоцитов (τКендалла = -0,22, p=0,002). Не многочисленность выявленных иммунологических различий в полученных кластерах согласуется с данными литературы о разнообразном, порой противоречивом характере иммунологических нарушений при герпетической инфекции а также с высокой лабильностью иммунной системы и наличием индивидуальных иммунологических норм для каждого человека.

Поскольку дифференцированный подход к лечению больных герпетической инфекцией на основании деления на группы по степени тяжести и состоянии иммунитета оказался эффективным, была поставлена задача разработать диагностический алгоритм классификации больных. Мы не стали применять традиционный и теоретически хорошо проработанный дискриминантный анализ по 2 причинам. Во-первых, из-за ограничений, связанных с исходными данными, представленных в номинальной или порядковой шкале с малым числом классов. Во-вторых, из-за требования удобства применения, поскольку алгоритм предназначен для применения в каждодневной лечебно-диагностической перактике.

Построены деревья классификации одномерным ветвлением по алгоритму C&RT для 4х клинических признаков герпетической инфекции. В построение дерева отобраны 3 признака – продолжительность течения рецидива в дискриминации состояний роли не играет. Решение получено при 3 ветвлениях на 4х терминальных узлах.

Добавить комментарий