За период 308 женщинам с жидкостными образованиями малого таза в диагностическом центре в амбулаторных условиях с диагностической и лечебной целями произведена трансвагинальная пункционная биопсия жидкостных образований малого таза под контролем эхографии (ТВЭ).
Используя данные литературы и наш собственный опыт, мы определили следующие показания к выполнению лечебно-диагностических пункций под контролем ТВЭ:
1. Наличие жидкостного образования размером более 2 см в диаметре (тонкостенного, гладкостенного, анэхогенного) в структуре самого яичника, персистирующего на протяжении 2 менструальных циклов (фолликулярная киста, киста желтого тела с болевым синдромом, простая цистаденома, простая киста, n=247), из них в 68 случаях были рецидивы кист в единственно оставшемся яичнике после предыдущих операций на яичниках;
2. Жидкостные образования более 2 см в диаметре, находящиеся рядом с яичником (параовариальная киста, гидатида маточной трубы, гидросальпинкс, простая цистаденома на ножке n = 40);
3. Наличие свободной жидкости в малом тазу (серозоцеле, асцит, n=21).
В целях дифференциальной диагностики проведены следующие дополнительные исследования полученного пунктата: макроскопическая оценка и цитологическое исследование, что помогает в определении нозологической принадлежности образования; определение опухолеассоциированных антигенов СА-125, СА19-9; определение эстрогенов (эстрадиола); биохимическое исследование пунктата.
Возраст больных от 16 до 76 лет. Из них с 16 до 20 лет было 30 больных, с 21 до 30 лет — 84, с 31 до 40 лет -85, с 41 до 50 лет — 73, с 51 до 60 лет -23 больных и старше 60 лет -13 пациенток. У 68 женщин наблюдались рецидивы жидкостных образований в единственно оставшемся яичнике после предыдущих операций.
Из 308 пункций опухолевидные процессы (ОПЯ) составили152 случая (49,4%): фолликулярная киста выявлена в 72 случаях (23,4%), киста желтого тела с болевым синдромом — в 40 (13,0%), параовариальная киста — 30 (9,7%), простая киста -10 (3,2%), жидкостные образования вне яичников (ЖОВ) — в 31 случае (10,1%), серозоцеле — 21 (6,8%), гидросальпинкс -10 (3,2%). Истинные опухоли яичников (ОЯ) составили 125 случаев (40,6%): простые цистаденомы — 120 (39,0%), папилляр-ные цистаденомы — 5 (1,6%).
Информативность цитологического исследования пунктата невысока. В ОЯ чаще выявляются макрофаги — 77,6%, что, по литературным данным, является маркером истинных опухолей, при ОПЯ макрофаги обнаружены в 9,2% случаях, при ЖОВ -в 6,5%. У 2 из 5 пациенток с папиллярными цистаденомами в пунктате обнаружены папиллярные структуры — 40%. При ОПЯ и ЖОВ в пунктате клеточный материал часто не выявлялся (46,1% и 19,4% соответственно, при ОЯ — 12%). Элементы крови обнаружены в 95% случаев кист желтого тела, элементы воспаления — в 45%. Клетки мезотелия выявлены в 90,4% при серозоцеле. Наличие мезотелия в пунктате из других образований является сопутствующим материалом, также как и элементы крови и воспаления.
В пунктате истинных опухолей яичников концентрация СА-125 более 1000 МЕ/мл. В опухолевидных образованиях концентрация СА-125 менее 1000 МЕ/мл. По содержанию СА-125 в пунктате всех больных ОЯ мы объединили в 3 группы. 1 группа:
низкая концентрация СА-125 — от 1000 до 10000 МЕ/мл (п=38 — 30,4%). 2 группа: средняя концентрация СА-125 — от 10000 до 100000 МЕ/мл (n=54 — 43,2%). 3 группа: высокая концентрация СА-125 — выше 100000 МЕ/мл (n=33 — 26,4%).
Концентрация эстрадиола в содержимом жидкостных образований, определяемая методом моноклональных антител, оказалась выше 1000 пг/мл у 112 пациенток, это были фолликулярные кисты и кисты желтого тела. Как правило, высокие цифры эстрадиола сочетались с низкими цифрами (от ноля до 1000 МЕ/мл) опухолеассоциированного антигена СА-125. При высоком содержании эстрадиола и низком — опухолеассоциированных маркеров (СА-125 и СА 19-9) диагностируются фолликулярные кисты и кисты желтого тела яичников.
Определение биохимических параметров, кроме общего белка, который оказался выше сывороточных показателей в папиллярных цистаденомах, не является диагностическим тестом, позволяющим дифференцировать ретенционные образования и истинные опухоли.
По результатам гистологического исследования удаленных опухолей мы сделали вывод о целесообразности хирургического лечения женщин при среднем и высоком уровне СА-125 в пунктате ОЯ. Возрастание концентрации СА-125 при повторном пунктировании из-за рецидива образования является показанием к хирургическому лечению.
Последующее наблюдение за больными с трансвагинальным мониторингом и проведением комплекса реабилитационных мероприятий (физиотерапевтическое лечение, неспецифическая противовоспалительная терапия, применение гормональных препаратов при повышенных цифрах эстрадиола в пунктате) в течение 1 — 4-х лет показало, что рецидивы выявлены у 111 больных, что составило 36,0%.
По результатам пункционной биопсии 95 человек (30,8%) нуждались в хирургическом лечении — 85 с ОЯ, 10 — с наличием гидросальпинкса. Оперированы 57 человек: 53 женщины (62,4%) с ОЯ, 4 (40%) — с диагнозом гидросальпинкс. Из 57 оперированных больных в 48 случаях диагностирована простая цистаденома, в 3 — папиллярная цистаденома, в 2 — аденокарцинома яичника 1 стадии, в 4 случаях — гидросальпинкс.
После 308 пункционных биопсий жидкостных образований малого таза у 152 женщин регрессировали ретенционные кисты, в 26 случаях — простые цистаденомы, в 14 случаях при ТВЭ визуализируются только стенки цистаденомы без экссудата, в 5 случае уменьшилось серозоцеле, в 16 — исчезло, в 7 случаях уменьшился гидросальпинкс, в 3 — регрессировал. Таким образом, в 216 случаях пункционная биопсия оказалась лечебной процедурой. Эффективность метода составила 70,1%.