Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Самарский государственный медицинский университет. Самарский диагностический центр
В последние годы в литературе обсуждается вопрос о консервативном ведении больных с кистозными образованиями яичников, в частности, пункция кист под контролем эхографии [З], а также гормональная коррекция прогестинами [4], гестагенами [1]. Другие исследователи рекомендуют в неосложненных случаях проводить динамическое наблюдение за естественным регрессом опухолевидного образования яичников.
Под наблюдением находились 110 больных с опухолевидными образованиями яичников, которым проводились как инвазивные (пункция кистозных образований), так и неинвазивные (противовоспалительная терапия, применение гормональных препаратов) методы консервативной терапии.
В подборе больных для консервативного ведения руководствовались прежде всего данными эхографии, а именно: наличием тонкостенного однокамерного образования небольших размеров — от 4,0 до 8,0 см в диаметре при отсутствии плотных структур, перегородок и дополнительных полостей. Обязательным являлось отсутствие повышения опухолеассоциированного маркера СА125 в сыворотке крови у больных старше 30 лет.
По возрасту больные распределены следующим образом: до 20 лет — 5 пациенток, от 20 до 30 леч — 65, от 30 до 40 лет — 40. Средний возраст больных составил 27±0,4 лет.
Из 110 больных у 30 (27,3%) отмечены рецидивы кист в единственно оставшемся яичнике после предыдущих операций.
С момента обнаруживания кисты на начальном этапе больные в течение 2—3 месяцев подвергались динамическому наблюдению с последующим эхографическим контролем. При этом у 6 больных (5,4%) кисты регрессировали. Хотя по данным J. Abeille |2] регресс кистозных образований при динамическом их наблюдении составляет 60,6%.
На втором этапе 80 больных проведен курс противовоспалительной терапии с включением продигиозана, биогенных стимуляторов, лазеротерапии и других физиотерапевтических процедур. Через 3 месяца регресс образования отмечен у 15 больных (18.7%), уменьшение — у 6 (7,5%), у 5 больных (6.2%) отмечено увеличение образования. У 54 больных (67,5%) образование осталось без изменений.
Больным с небольшими кистами в диаметре (до 4,0 см) и нарушением менструальной функции (n = 24) проведена гормональная терапия монофазными оральными контрацептивами (марвелон, ригевидон), в обычном циклическом режиме oт 3 до 6 месяцев. Это привело к регрессу кисты у 5 больных (20,8%). У i9 больных кисты остались без изменений, однако менструальный цикл нормализовался у 10 из них.
Таким образом, различные методы консервативного лечения кист яичников привели к регрессу образования у 26 больных, эффективность составила 19,2%.
На третьем этапе ведения 84 больным из 110, что составляет 76,396, при граисвагинальной эхографии осуществлена тонкоигольная аспирация кист иглой 19G с использованием пункционного адаптера к трансвагиналыюму датчику. Обязательным было цитологическое исследование полученного аспирата, а также определение в иунктате эсградиола с целью дифференциации фолликулярных кист от кистом, концентрация которого повышена в функциональных кистах яичников |3|. В целях онкологичсскои настороженности в содержимом кист определяли опухолеассоциированный антиген СА125 методом моноклональных антител.
Результаты исследований представлены в таблицах.
Данные пункции показали, что макроскопическая характеристика и цитологическое исследование пунктата помогают в определении нозологической принадлежности образования.
Фолликулярные кисты были в 17 случаях (20,2%), кисты желтого тела — у 6 (7,1%). При этих видах кист цитологический состав аспирата зависит от стадии развития фолликула или желтого тела, на которой они подверглись дегенерации, а также oт длительности существования кисты (таблица 1). Иногда в пунктате были неизмененные клетки гранулезы или лютеиновые клетки. В большинстве случаев клеточные элементы в пунктате отсутствовали, либо не поддавались точной дифференцировке из-за дегенерации.
Макроскопически содержимое кист было прозрачным, при кистах желтого тела почти всегда с примесью крови.
Эндометриоидные кисты встретились у 20 больных (23%). При цитологическом исследовании аспирата определялись сидерофаги, дегенерирующие эпителиальные клетки, содержимое кист — «шоколадная» жидкость (табл. 2).
Перитонеальные кисты отмечены у 13 больных (15,4%). При пункции довольно часто отмечалась примесь крови. При цитологическом исследовании в 10% случаев определялись клетки мезотелия.
Воспалительные кисты встретились в 6 случаях (7,1%), содержимое — мутный экссудат, без клеточных элементов.
Простая серозная цистаденома определена у 22 больных (26,2%), в пунктате выявились эпителиальные клетки, макрофаги, лимфоциты.
Атипических клеток не выявлено ни в одном случае.
Определение СА125 в содержимом кист показало (таблица 2), что концентрация маркера в содержимом кист значительно выше дискриминационной константы в 35 МЕ/мл в сыворотке крови. Из 84 наблюдений уровень СА125 выше 1000 МЕ/мл отмечен у 32, что составляет 38%. Чаще всего отмечалось его повышение у больных с истинными опухолями яичников, у 10 пациенток содержание СА125 в содержимом опухолей было выше 500 000 ЕД/ мл, в основном это были рецидивирующие опухоли после повторных пункций. Рецидивы образований, возрастание концентрации СА125 и содержимом кист служили основанием для направления больных на оперативное лечение.
Концентрация эстрадиола в содержимом кист, определяемая методом моноклональных антител, оказалась выше 100 пг/мл у 20 пациенток, что составляет 24% (таблица 2), причем высокие цифры эстрадиола встретились чаще всего при фолликулярных кистах. Следует отметить, что при повторных пункциях отмечалось снижение концентрации эстрадиола в содержимом кистозных образований. Нами установлено также, что высокая концентрация эстрадиола чаще всего отмечалась при сочетании кистозных образований с миомой матки небольших размеров.
Таким образом, определение СА125, эстрадиола в содержимом кист является дополнительным дифференциальнодиагностическим признаком истинных новообразований от ретенционцых кист.
Для дифференциальной диагностики серозных и воспалительных кистозных образований применялась проба Ривальта, которая оказалась положительной в 4х случаях из 10 исследований, что позволило установить правильный диагноз.
За 12 мес последующего наблюдения с эхографическим контролем рецидивы выявлены у 15 больных, что составляет 17,8% (таблица 1). Из них 2 больные с серозоцеле (из 13), 8 больных с эндометриоидными кистами (из 20), 2 больные с кистами желтого тела (из 6), 1 больная с воспалительной кистой (из 6). Все образования по размеру были меньше первоначальных, в большинстве случаев определялись лишь при эхографии. При первичном рецидивировании мы проводили повторную пункцию, кроме эндометриоидных кист. Пациенток с рецидивами эндометриоидных кист, а также после повторных пункций направляли на оперативное лечение.
Таким образом, инвазивные процедуры под контролем трансвагинальной эхографии являются эффективным методом лечения, особенно в группе пациенток, ранее перенесших гинекологические операции. Высокий процент рецидивов при эндометриоидных кистах яичников делает пункцию таких кист нецелесообразной, предпочтение в лечении их должно отдаваться лапароскопическому методу.
Предлагаемое нами трехэтапное ведение больных с кистами яичников должно себя оправдать и широко внедриться в практику женских консультаций (табл. 3). Подбор больных должен осуществляться по строгим показаниям, после проведения пункций больные должны не менее года находиться под наблюдением с УЗИскринингом 1 раз в 3 месяца для выявления рецидивов. Кроме того, в целях онкологической настороженности и для верификации диагноза пункция должна проводиться в сочетании с другими методами исследования:цитологическим исследованием полученного содержимого, определением СА125 в сыворотке крови и содержимом образований, определением эстрадиола в полученном пунктате, при необходимости проводить пробу Ривальта для дифференциальной диагностики транссудата и экссудата и по показаниям бактериологический посев полученного пунктата.