Диагностическое обследование больных аллергическими заболеваниями базируется на применении инструментальных методов обследования (рентгенологическое, эндоскопическое, ультразвуковое обследование брюшной полости при кожных проявлениях, оценка функции внешнего дыхания и бронхоскопия при респираторных заболеваниях и др.) и лабораторных методов, привлекающихся, в основном, в плане выявления возможных нарушений биохимического и микробиологического состояния организма. Основной целью обычного диагностического обследования является дифференцирование аллергических симптомов заболевания от псевдоаллергических или инфекционных и определение степени и валентности специфической сенсибилизации кожными, провокационными назальными и коньюнктивальными тестами, а также по уровням общего и аллергенспецифических иммуноглобулинов Е (IgE) в иммуноферментном анализе (ИФА). Соответственно, данные цели диагностики и определяют задачи терапии, заключающиеся в уменьшении интенсивности клинических проявлений (в случае назначения гормональной и антигистаминной терапии) или аллергенспецифической реактивности (в случае назначения специфической иммунотерапии).
В свете современных научных представлений в области клинической и молекулярной иммунологии аллергия рассматривается как форма иммунопатологии, проявляющаяся в виде иммунодефицитного состояния и нарушения баланса количественных соотношений и функциональной активности субпопуляций Т и В лимфоцитов. Исходя из того, что процесс развития аллергической реакции включает иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую стадии, очевидно, что эффективная патогенетическая терапия должна быть направлена на устранение дефектов в первом и основном звене аллергической реакции, где формируется иммунодефицитное состояние больного, не оставляя предпосылок для рецидивов при новом контакте с аллергеном [16,18,29]. Однако, комплексная оценка иммунного статуса больных аллергическими заболеваниями не применяется широко в клинической практике и, как правило, редко является основой для уточнения доминирующего механизма выявленных аллергических симптомов и выбора адекватной иммунотерапии. В связи с этим была разработана программа, в основе которой лежит комплексное иммунологическое обследование с обязательным учетом анамнестических данных, на основании результатов которого иммунолог аллерголог выбирает адекватную терапию и контролирует ее эффективность.
Сбор анамнестических данных ведется с использованием анкеты, в которой отражен комплекс внутренних и внешних факторов сформированной или формирующейся аллергической реактивности организма (см. Приложение). Анкетные данные позволяют получить предварительную информацию о природе клинических симптомов (аллергические псевдоаллергические) и предполагаемом механизме аллергической реакции (реагиновый, иммунокомплексный, цитотоксический).
В анамнезе больного аллергическими заболеваниями реагинового механизма отмечается появление первых симптомов немедленного типа в раннем (детском, юношеском) возрасте. Такие заболевания, как атопическая бронхиальная астма, респираторный аллергоз, поллиноз, аллергический ринит, атопический дерматит в 8090% случаев относят к реагиновым [3,10].
К иммунокомплексным аллергическим заболеваниям относят, в основном, синдром сывороточной болезни, пищевую непереносимость, васкулит, экзогенный альвеолит, лекарственную аллергию на следующие препараты: пенициллин, сульфаниламиды, цефалоспорин, бутадион, гормоны, декстраны, антибиотики, производные нитрофурана, барбитураты. Аллергические симптомы появляются через 512 дней и сопровождаются лейкоцитозом и уменьшением СОЭ [3,10].
В анамнезе больных с предполагаемым цитотоксическим аллергическим процессом в большинстве случаев имеет место лекарственная непереносимость таких препаратов, как пиразолоновые производные, индометацин, левомицетин, сульфаниламиды, стрептомицин, противоопухолевые, антиметаболиты, амидопирин. Этот тип заболевания сопровождается лейкопенией, тромбоцитопенией, гранулоцитопенией. Для цитотоксической СКВ характерно повышение СОЭ [3,10].
Иммунологическое обследование для выявления дефектов и установления степени их выраженности в клеточном, гуморальном звеньях иммунитета и в системе факторов неспецифической защиты организма включает следующий комплекс показателей. 1. Количественные характеристики клеточного звена иммунитета в периферической крови больного можно получить путем определения: — общего анализа крови с лейкоцитарной формулой; — абсолютного (х 10 кл/л) и относительного количества (%) субпопуляций Т и Влимфоцитов в лимфоцитотоксическом тесте (ЛЦТ) или методом проточной цитофлюориметрии (ПЦМ) с использованием моноклональных антител к их поверхностным дифференцировочным антигенам CD3, CD4, CD8, CD19, CD22, CD38, CD56 [3,6,21,28]; 2. Функциональную активность лимфоцитов можно выявить путем определения: уровней поверхностных антигенов CD25 и HLADR, характеризующих состояние функциональной активации Тлимфоцитов и их отдельных субпопуляций методом ПЦМ или в ЛЦТ [6,17,19,20,28,35]; концентрации сывороточных IgG,IgM,IgA,IgE общего методом радиальной иммунодиффузии по Манчини и в ИФА, характеризующих функциональную активность Влимфоцитов [2,9]; концентрации интерлейкинов (IL) 4,5 и гаммаинтерферона (гаммаIFN) в ИФА, характеризующих функциональную активность хелперных Тлимфоцитов [9,22]; 3. Оценка функциональной активности клеток системы неспецифической резистентности организма (тучных клеток, эозинофилов и базофилов), играющих основную роль в развитии местного аллергического воспаления, может включать в себя такие методы, как: определение степени активности кислородзависимых систем лейкоцитов методом восстановления нитросинего тетразолия и по уровню лизосомальнокатионных белков в них [8]; — прямой и непрямой тесты дегрануляции базофилов со спиртовым раствором толуидинового синего [3]; — определение степени спонтанной дегрануляции тучных клеток по уровню выделяемого ими гистамина [3]; — определение уровня катионного белка эозинофилов в ИФА [15,33]; 4. Дополнительная характеристика гуморального звена может быть получена с использованием следующих методов: — определение активности комплемента и концентрации компонентов комплемента методом 50% гемолиза [8]; определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации в растворе ПЭГ6000 [8,12,36]; определение размеров ЦИК методом преципитации ПЭГ3000 и ПЭГ4000 [12].
Предложенный комплекс методов позволяет выявить доминирующий иммунологический механизм аллергического процесса и предоставляет возможность подобрать адекватный метод для определения степени и валентности специфической сенсибилизации.
Для диагностики специфической сенсибилизации при реагиновом механизме аллергических заболеваний рекомендуется использовать следующие методики: определение аллергенспецифических IgE, свободно циркулирующих в сыворотке крови в ИФА [4,9,13]; — определение специфической функциональной активности Тлимфоцитов после инкубации с аллергеном методом ПЦМ [21,26]; определение аллергенспецифических IgE и IgG, фиксированных на тучных клетках, базофилах и других лейкоцитах путем постановки кожных проб [3,10].
При выявленном цитотоксическом механизме аллергической реакции специфическую сенсибилизацию можно выявить методами, оценивающими состояние системы цитотоксичности после инкубации с лекарствами и препаратами аллергенов [3,10].
При интерпретации данных иммунологического обследования предлагаем учитывать следующие типичные изменения показателей иммунного статуса, по которым можно дифференцировать доминирующий механизм аллергической реакции в организме больного.
Для реагинового механизма могут наблюдаться следующие изменения иммунологических параметров: дефицит Тклеточного звена иммунитета за счет снижения относительного и абсолютного количества супрессорных Тлимфоцитов с фенотипом СD3+CD8+ [1,14,23,24,38]; изменение абсолютного и относительного количества хелперных Тлимфоцитов с фенотипом CD3+CD4+ [5,23,38,40]; повышение уровней поверхностных антигенов Тлимфоцитов
HLADR, CD25 [35,40]; изменение уровней цитокинов: повышение IL 4 и 5, снижение гаммаIFN [22,27,31,32,36]; возможное повышение уровня IgG, а в 5% случаев понижение уровня IgA [3,14]; значительное повышение уровней общего и аллергенспецифических IgE в сыворотке крови [3,10,14, 29,34,38,39]; — положительные реакции, выявленные кожными пробами [3,10,11,14,21,29,34,38]; — снижение фагоцитарной активности лейкоцитов [14]; — повышение уровня катионного белка эозинофилов [25,30, 31,33]; — незначительное повышение уровня ЦИК, возможно за счет IgEсодержащих комплексов [7,12,37]; нормальные уровни комплемента и компонентов комплемента.
Нами не обнаружено в литературе экспериментальных данных по изучению особенностей иммунного статуса больных аллергическими заболеваниями иммунокомплексного и цитотоксического механизмов. Исходя из особенностей развития аллергической реакции иммунокомплексного механизма, приведенным в литературе и согласно нашим данным возможны следующие изменения иммунологических показателей у данной группы больных: изменение количества регуляторных субпопуляций Тлимфоцитов; изменение концентрации IgG, IgM по сравнению с нормальными физиологическими значениями [3,10]; повышенная концентрация ЦИК (при отсутствии в анамнезе аутоиммунных и хронических воспалительных заболеваний организма) [3,10,37]; повышенная активность комплемента и С2,3,5 компонентов комплемента [3,10]; — нормальные или незначительно повышенные уровни общего и аллергенспецифических IgE; — снижение фагоцитарной активности нейтрофилов.
Цитотоксическая аллергическая реакция может сопровождаться следующими изменениями параметров иммунного статуса организма больного: изменение количества регуляторных субпопуляций Тлимфоцитов; — повышение уровней IgG и IgM [3,10]; — нормальные уровни общего и аллергенспецифических IgE; — повышение активности комплемента и концентрации С5, С8, С9 компонентов комплемента [3,10]; — повышение коэффициента лейколизиса после инкубации с патогенными аллергенами или лекарствами.
По результатам лабораторного обследования иммунологом аллергологом проводится консультация с целью выбора и назначения индивидуальной иммуномодулирующей или иммунокорригирующей терапии, эффективность которой необходимо контролировать путем иммунологического обследования до, в процессе и после ее применения.
Данная программа разработана и реализована в практике работы Самарского диагностического центра. Она является связующим звеном между иммунологомаллергологом специалистом в области клинической и молекулярной иммунологии, обеспечивающим профессиональный подход при оценке клинических симптомов больных аллергическими заболеваниями и высококвалифицированным врачомлаборантом, имеющим базовое образование и специализацию по молекулярной иммунологии, владеющим информацией о механизмах, возможностях и ограничениях современных методов иммунодиагностики и биологической роли и особенностях метаболизма определяемых биологических структур.
Установленный диагноз как результат конценсусса специалистов обеспечивает интегральный подход в индивидуальной оценке особенностей состояния больного, его иммунной системы и снабжает аллерголога достаточно полной информацией для выбора адекватной иммунотерапии и минимизации возможных побочных эффектов после ее применения.